Tervisekeskus

Tervisekeskuse loomiseks on vaja perearsti pädevust

 Detsember 2014, ajakirjas Perearst

See, kes on esmatasandi tervisekeskuse infrastruktuuri omanik, pole nii oluline, kui arvestatakse perearstide pädevust ja antakse neile võimalus määrata, kuidas keskus tööle hakkab, leiab perearstide seltsi juht Diana Ingerainen.

Madis Filippov

Perearstide rahastamine järgmisel aastal kasvab. Kas see kasv on piisav?

Kasv katab ära juba ammu tõusnud hinnad, seega rahaline olukord lubab enam-vähem samas mahus edasi tegutseda. Haigekassaga on meil praegu kaks eraldi teemat läbirääkimistel. Üks on raamleping, kus lepitakse kokku põhitingimused viieks aastaks. Teine on lepingulisad, kus lepitakse kokku summad.

Millisena näete praeguse rahastamise valguses esmatasandi jätkusuutlikkust?

Ühtpidi on kindel tunne, et perearste päris rahastamata ei jäeta, aga teisalt näen, et perearstidele tekivad kohustused ilma rahastuseta. Näiteks, et kui teraapia fond lisandub (mis iseenesest on väga õige samm), siis ei ole arvestatud administratiivseid kulusi, mis paratamatust tekivad.  Tegelikult on palju selliseid kohti, mis tekitavad nõutust. Riik on leidnud, et perearstisüsteem on nagu püksikumm, mis aina venib. Tegelikult tuleks analüüsida iga tegevust, mis lisatakse. Tuleks korralikud läbi mõelda, kas lisada ja kuidas hinnastada.

Kuidas perearstid majanduslikult erinevates piirkondades hakkama saavad?

Siin ei ole tervishoiul, haridusel, politseil erilist vahet. Kui näiteks õpetaja Põlvamaal on kõrgepalgaline, siis sama sissetulekuga õpetaja Tallinnas seda pole. Samamoodi erineb sotsiaalne ringkond, kes sinu jõukust hindab. Näiteks, kui Räpinas võib olla jõukuse näitaja auto, siis Tallinnas kindlasti mitte.

Ka meie praksiste kvaliteedisüsteem näitab, et pakutaval teenusel ei ole suhtluse ega pädevuse kohapealt erilisi erinevusi linna ja maa vahel. Lihtsustatult öeldes on arste, kes ei hooli linnas ja arste, kes ei hooli maal. On neid, kes arenevad õhinapõhiselt linnas ja neid on ka maal.

Maal on ootused perearsti suhtes tunduvalt suuremad. Temalt oodatakse, et ta lahendab ka inimese sotsiaalsed ja muud probleemid. Meil on Tallinnas EMOsid nii palju, et mina ei pea öösel muretsema, kes katki kukutud pea kinni õmbleb. Kui selline patsient tuleb maal perearsti ukse taha, siis kuhu sa ta paned? Ikka õmbled kinni.

Kas ja kuidas peaks esmatasandi rahastamine muutuma siis, kui tulevad tervisekeskused?

Peaksime lähenema tegevuste kaupa ehk mõtlema, mida on vaja tervisekeskuses pakkuda ja vaatama, mida lisanduvate erialade, näiteks füsioteraapia, jaoks tarvis on. Kui kulumudel on loodud, siis tuleb vastavalt sellele teenuseid rahastada. Kindlasti on rohkem juhtimiskulusid ja organisatsiooni halduskulusid, kuna need asjad tuleb kokku viia. Sellisel tervisekeskusel pole mõtet, mis ei tegutse patsiendi ümber. Meeskonnatöö koordineerimist tuleb kindlasti rohkem juurde.

Kas perearstidel on võimekust ise tervisekeskusi luua?

Perearstide võimekus on erinev, kondlasti on neid, kes suudavad ise luua tervisekeskus ja on perearste, kes saavad luua kaasates kas kohalikku omavalitsust või teist tervishoiuteenuse osutajat. Me peaksime võib-olla rohkem karbist välja mõtlema. Tegelikult ei pea kõike ise tegema, sest ka projekti juhtimine käib abikõlbulikkusse alla. Selgus, et haigladki pole seda peaaegu kunagi ise teinud, vaid on teenust sisse ostnud.

Kes on pädev ütlema, milline peaks olema perearstikeskus? See on perearst. Tervisekeskuse tuumaks on perearst oma meeskonnaga. Järelikult selleks, et luua tervisekeskust, on vaja just sellist pädevust, kogemust ja teadmist, kuidas see peaks edasi toimima. See, kellele infrastruktuur peaks kuuluma, ei ole enam nii tähtis, kui suudame ära kaitsta pädevuse kui eeltingimuse. Hooldushaiglate projektis oli üheks kriteeriumiks, et teenuse osutajal on rendileping 99 aastaks. Infrastruktuuri kuulumine pole nii oluline, kuivõrd, et jõupositsioon on perearstide käes, kes tegelikult määravad ära, kuidas keskus tööle hakkab, kuidas inimene sealt reaalselt abi saab.

Pädevus peab olema kaitstud ja mitte survestatud. Kui ruumide omanik näeb selles kasu tekkimise võimalust, mida ta võib ju näha – selle põhjendas kenasti ära õiguskantsler, kui ta kaitses meie omandiküsimust – ja kui tekib survemoment, et perearst saab ruumid „siis kui …“, siis läheb kogu ülejäänud asi mõttetuks. Sellepärast olemegi mõelnud, et kõige mõistlikum on, kui perearstid teeksid keskused ise.

Sotsiaalministeeriumi nägemus paistab olevat, et vähemalt maakonnahaiglate juurde peaksid küll tervisekeskused tekkima.

Eks nad tahavad neid instantse elus hoida. Selle võttis väga hästi kokku arstide liidu president Andres Kork, kes ütles, et kui haiglas ei ole enam arste, ruumid on viletsad ja patsiente kah ei ole, siis tuleks teha otsus. Kui vaatame Euroopa või maailma praktikat, siis väga suured keskused ei ole esmatasandi mõttes kvaliteetsed. Patsiendid hindavad järjepidevust ja inimlikku lähenemist. Kui tervisekeskust kokku pannes mitte arvestada perearstide pädevust, vaid lihtsalt ehitada toad, siis ma pole veendunud, kas see hakkaks funktsioneerima. Kahjuks on riik pidanud oma partneriks küll maavanemaid ja kohalikke omavalitsusi, aga pole perearstidega sel teemal rääkimas käinudki. Nad ei näe partnerina seda, kus on kompetents, vaid pigem otsivad seda, kes ruttu betooni ära valaks. Seevastu meie näeme, et kompetentsi pool peaks olema taotluses esmane.

Mitmed perearstid pigem tahavadki minna haigla juurde.

See on iga ettevõtja enda otsus, aga mina näen ohtu, et kaks teenust aetakse segamini ja perearstist saab eriarstile sisseviskaja – enam ei lähtuta patsiendi vajadustest, vaid haigla lepingust. See on arusaadav, sest haigla juht peab tegutsema neis raamides, mis tal on ja ta peab vastutama, et tema haigla püsiks vee peal ja sel oleks tegevust.

Perearstidele tekib teraapiafond. Missuguseid võimalusi see annab ja kas sellest piisab?

See on täiesti õige samm, et esmatasandil tekiks rohkem võimalusi. Teraapiafond on perearsti võimalus ise leida oma meeskonda või leida väljastpoolt kliiniline psühholoog ja logopeed. Teisest küljest on ta lisanduv administratiivne kohustus. Järgmisena ootame põnevusega, et seal fondis hakkaks olema füsioteraapia. Küsimus on, kas füsioterapeuti võiks saada palgata nii nagu teist õde või võtta neid teenuseid läbi fondi. Võib-olla peaks jätma nii ja naa, sest Eesti on paikkonniti erinev.

Kas veel võiks mõni eriala olla sedasi seotud?

Minu mõte läheb toitumisnõustaja peale. Kui vaadata Eesti suuri riskikohti, siis ülekaalulisus on üks kiiremini süvenev probleem.

Peaks vaatama ühiskonna tervist, leidma valupunktid ja siis hakkama leidma neile lahendusi. Kogu n-ö skriinimine, riskide leidmine peaks olema esmatasandi töö. Praegu pole meil ennetamiseks aega ja napib rahalisi võimalusi. Näiteks vajavad ülekaaluliste laste emad abi ja esmatasand võiks seda pakkuda. Me saame neid kohustusi juurde võtta, aga selleks on vajalik esmatasandi parem organisatoorne juhtimine ja haldussuutlikkuse tõstmine.

Eestis on probleemid alkoholi liigtarvitamisega. Ammu on välja töötatud varase alkoholi liigtarvitamise skriinimine, et kuidas teste teha ja nõustada ja sel on tulemus, aga me ei tee seda. Eesti on Euroopas HIV-nakkuse osas punane lipp. Infektsionistide selts on ammu öelnud, et ära tuleb testida kõik inimesed, kes on vanuses 16-49, aga me ei tee seda. Meil on väga paljud probleemid ja lahendused teada, aga me ei võta mitte midagi ette.

Meie tervishoiupoliitilised otsused on hästi kitsalt suunatud, aga rahvatervisele tuleks vaadata pilguga, et mida meil on tegelikult vaja teha ja siis saaks esmatasandil neid asju ka teha. Kogu seda tegevust saab suunata. Hästi positiivne näide on krooniliste haigete jälgimine. Kui need inimesed on jälgitud, ravid korrigeeritud, tunnevad nad ennast paremini, elavad kauem ja panustavad ühiskonda.

Mida arvate sellest mõttest, et eriarstiabis käiks raha inimesega kaasas?

Ma arvan, et see pole mõistlik, sest meil ei ole selleks ressurssi. Kõige kallimad ravijuhud vajavad teatud kompetentsi. Kroonilise nohuga võib olla jube mugav käia ilusas kõrva-kurgukliinikus, aga siis, kui on trauma ja ninaluu tükk on peaaegu ajus, on Põhja-Eestis üks koht, kus seda osatakse ära võtta ja Lõuna-Eestis teine koht. Rohkem me ei suuda selliseid kohti luua. Nüüd, kui me hajutame kogu ressursi ära nii, nagu inimene tahab, siis ei jää mitte kedagi, kes suudaks lahendada tema raske probleemi, kus mitu eriala peab kokku saama, sest meil ei jääks selleks raha. Näiteks on günekoloogid oma paljudes butiikides laiali, aga siis kui on tõsise haiguse haiguse korral, ei jagu valvajat sellesse haiglasse, kus osatakse probleemiga midagi ette võtta. Ma pigem toetan võrgustumise mõtet, et õiget pädevust kokku koondada.

Mõnel perearstil saab uuringufond juba aasta lõpus otsa. Kas uuringufondi rahastamise peaks kuidagi ümber vaatama?

Uuringufondi põhialused on minu arust head. Selge on see, et kui midagi on lõputult käes, siis tekib võimalus, et seda ei kasutata sihtotstarbeliselt. Teisest küljest, see tunne, et sul ei jätku raha, et teha oma tööd, on kah mõttetu. Ma arvan, et uuringufond peaks olema veelgi rohkem diferentseeritud. See, kas uuringufond kulub ära või mitte, sõltub kahest asjast. Üks on uuringu kättesaadavus ja teine arsti pädevus – kas suunab rohkem eriarstile või vähem. See tuleb välja diagnoosides, e-saatekirja sisudes. Kui on näha, et perearst vajab oma töös rohkem uuringufondi, siis ta peaks selle saama, aga see ei tohi laieneda momentaalselt absoluutselt kõigile. Kui perearstil on näiteks Ida-Virumaal 15 HIV-positiivset nimistus, siis see võtab meeletu raha, samas kui Tallinnas saavad need patsiendid minna Merimetsa haiglasse.

Kui perearst ütleb, et ta ei tule uuringufondiga välja, tuleks sellesse tõsiselt suhtuda, mitte viidata, et meil on nii kokku lepitud ja et teistel jääb üle. Seda peaks vaatama perearsti järgi. Oleme nii väike riik küll, et suudaksime need erisused ära menetleda.

Perearstide vaade tulevikku

Powerpoint esitlus 12.09.2014

Eesti tervishoiust (inglise keeles)

Powerpoint esitlus 11.12.2014